Op 4 december 2014 vond bij TNO in Leiden de workshop ‘leren van ongevallen en Storybuilder’ plaats voor deelnemers en geïnteresseerden van het ZAN. In deze workshop werden knelpunten in leren van incidenten gedeeld, maar vooral ook werden goede praktijken benoemd die kunnen helpen om het leren te verbeteren.
Daarin kan Storybuilder als grote database met veel incidenten en hun oorzakenanalyse een waardevolle rol spelen.
De knelpunten en de goede praktijken werden gestructureerd aan de hand van het TNO analysekader ‘leren van incidenten’, dat bestaat uit 5 fasen:
- verzamelen van informatie – bijvoorbeeld via meldingen
- onderzoek en analyse
- plannen van verbeteringen en prioriteiten bepalen
- uitvoeren van verbeteringen
- evalueren
Als eerste bespraken de deelnemers in kleine groepjes welke valkuilen zij in elke fase tegenkomen. Wat kan er misgaan in een fase? De volgende hoofdthema’s kwamen uit de discussie:
Fase 1:
- er zijn geen gegevens beschikbaar/komen niet binnen en er is angst om gegevens te melden
Fase 2:
- beoordelaars zijn biased, ze werken – vaak onbewust – toe naar een vooraf bedachte oorzaak (zitten vast in een mentaal frame)
- team-samenstelling is te eenzijdig
Fase 3:
- te weinig budget
- tunnelvisie (niet onafhankelijk)
Fase 4:
- te weinig betrokkenheid van de werkvloer
- te laag draagvlak
- snelheid en prioritering blijven achter
Fase 5:
- methode ontbreekt
- menselijke aspecten
Vervolgens werden manieren besproken om de valkuilen weg te nemen. Welke tools, oplossingen en goede praktijken kennen we?
TNO presenteerde Storybuilder. De verschillende tools van Storybuilder (database, analyses en factsheets) zijn met name behulpzaam voor valkuilen in fase 1 en fase 2. Zie presentatie en www.rivm.nl/storybuilder voor meer informatie. Daarnaast werden de volgende manieren geopperd:
Fase 2:
- Een onderzoeksrapport dat duidelijk leesbaar is, in normale taal, van maximaal 5 pagina’s.
- Positief benaderen: wat is wel gedaan en hoe kan het worden verbetert (dus niet alle fouten eindeloos beschrijven).
Fase 3:
- StoryBuilder kan helpen om het middel-management te overtuigen van het belang en budget vrij te maken. De data die in StoryBuilder zit kan krachtig overkomen en gebruikt worden als overtuigingsmiddel.
- Eén aanspreekpunt hebben die bij alle fasen van leren betrokken is. Deze persoon kan zorgen dat de verschillende fasen aan elkaar gekoppeld worden en zorgt ervoor dat het na een fase niet stilvalt.
- In één workshop met alle lagen uit de organisatie aandacht besteden aan de Big six (6 grootste type ongevallen) en dan gezamenlijk een actielijst opstellen om de oorzaken op te pakken. Idee is dat dit zich dan als een olievlek uitspreidt over de organisatie.
- De veiligheidskundige moet vaker op zijn handen zitten. Vraag maar aan de werkvloer hoe ze het veiliger willen maken, daar komen vaak hele goede ideeën uit.
Fase 4:
- Eén aanspreekpunt voor alle fasen (zie ook hierboven). Risico is dat niemand zich meer verantwoordelijk voelt behalve deze ene persoon. Belangrijk dus dat het aanspreekpunt niet hetzelfde is als verantwoordelijke.
- Duidelijk onderscheid tussen ‘rode’ en ‘blauwe’ acties. Blauwe acties: procedures, regels, protocollen aanpassen. Rode acties: gedrag, bewustwording, cultuur veranderen. Deze twee type acties vereisen een andere aanpak en ander tijdspad. Door duidelijk het verschil in type actie te benoemen, kunnen ze gemakkelijker op de juiste plaats belegd worden en vermijd je het risico dat bepaalde type acties (vaak de rode) blijven liggen.
Fase 5:
- Rode en blauwe acties vereisen ook een ander type evaluatie. Blauwe actie kunnen simpelweg gecheckt worden. Rode acties is lastiger te meten. 3-4 keer bij elkaar komen en met elkaar bespreken is vaak een goede manier om rode acties te evalueren in plaats van een formulier of checklist.
Toolkit
In de workshop is veel besproken en er zijn goede verbetersuggesties gedaan. TNO en RIVM ontwikkelen een toolkit om te leren van incidenten, en waar mogelijk zullen de tips en goede voorbeelden uit de workshop opgenomen worden in deze toolkit. Maar: niet alles is aan bod gekomen en er zijn ongetwijfeld nog vele meer goede praktijken. Als er nog ideeën zijn om het leren van incidenten te verbeteren die we in de toolkit op kunnen nemen, stuur deze dan naar.