Van 24 t/m 27 juni werd in Soesterweg het 5e internationale symposium gehouden van de Resilience Engineering Association, mede georganiseerd door TNO. Resilience richt zich op de continuïteit van het functioneren (van organisaties, processen, teams, mensen) onder geplande maar ook onverwachte omstandigheden. Als variaties en afwijkingen normaal zijn (maar ook een risico inhouden), hoe kun je daar dan het beste mee omgaan?
Het gaat dus niet alleen om het voorkómen van negatieve zaken als incidenten en ongevallen, maar ook om het bevorderen van positieve zaken zoals continuïteit in de bedrijfsvoering.
Naast de internationale toponderzoekers waren er flink wat deelnemers uit de luchtvaartsector, de rail sector, de energiesector (vooral kernenergie) en de gezondheidszorg. De chemische procesindustrie was opvallend bijna geheel afwezig.
Er werd veel onderzoek gepresenteerd, naar de processen waarmee kleine afwijkingen kunnen escaleren tot grote problemen, en hoe je daar vroegtijdig op kunt inspelen / reageren. Het gaat vaak om interacties van zaken die op zich niet ongewoon zijn. Zo kan in de luchtvaartindustrie, slecht weer (turbulenties, onweer), vliegtuigen met vertraging, economische druk om snel af te handelen, etc. samenvallen. Als dit allemaal tegelijk aan de orde is, kan dat mogelijk een veiligheidsprobleem veroorzaken.
Interessant voor het de zero accident bedrijven vond ik (Gerard) :
1. Het onderscheid kan worden gemaakt tussen omgaan met afwijkende omstandigheden die op zich zelf bekend zijn (en waar je je dus goed op kunt voorbereiden) en onbekende afwijkingen. Deze twee vullen elkaar aan, maar vereisen toch aparte aandacht. Bij het eerste (robustness) gaat het dan vooral om het helder krijgen van (1) de afwijkingen (welke? hoe vaak, hoe belangrijk?) , (2) de veiligheidsmarges en buffers die in het normale proces zijn ingebouwd om daar goed mee om te gaan (welke? Hoe deze optimaal te benutten?). Hierbij is uiteraard aandacht nodig voor de omstandigheden en processen die maken dat zaken eventueel zouden kunnen escaleren (dit impliceert dat er -meestal verborgen- afhankelijkheden in het systeem zitten). Bij de onbekende variatie is het bovenstaande ook van belang, maar gaat het er bovendien om het ‘onbekend terrein te verkleinen’ en om mensen en de organisatie voor te bereiden (mentaal, kennis en overzicht, maar ook met concrete richtlijnen, middelen) om op een goede manier in te kunnen springen op onbekende situaties.
2. Het oppikken van zwakke signalen als voorbode dat er mogelijk iets aan de hand is. De eerste vraag is natuurlijk wat zijn eigenlijk ‘zwakke signalen’? De betekenis van dergelijke signalen is doorgaans in het begin onduidelijk. Hoe je er mee omgaat hangt ondermeer af van de cultuur, de mindsets, openheid en de vraag hoe je als individu en als organisatie betekenis geeft aan dit soort signalen. En als je vindt dat het signaal er toe doet, dan is vervolgens de vraag ‘en wat doe je dan’?
3. Het is een optie om een goede balans op te bouwen tussen de KPI’s t.a.v. veiligheid en economie en tussen lagging en leading indicators voor deze twee dimensies. Belangrijk is dan om je af te vragen wat er gebeurt als er een conflict is tussen veiligheid en economie. Welke indicatoren geven dan de doorslag? In veel bedrijven zit er een onbalans in de KPI’s.
4. Interessant is de tegenhanger van ‘human error’ (waarbij meestal ervanuit wordt gegaan dat de (veiligheids)organisatie OK is, maar de mensen het zwakke punt vormen). Het complement hiervan is het WIPIDO principe, het geen staat voor well-intended people in dysfunctional organisations. Dus: wat gaat er goed door de inzet van mensen, ondanks procedures of beleid dat bepaald niet helpt. (meestal weten we dat niet!)
5. De realisatie dat veel veranderingen niet gepland plaatsvinden, maar langzaam maar zeker ‘erin sluipen’. Ieder organisatie is deels ‘in control’ en deels ‘out of control’. Ook kleine veranderingen kunnen soms leiden tot serieuze (nieuwe) risico’s. Omgekeerd kunnen ook ‘kleine verbeteringen’ soms leiden tot significante successen.
6. Tip voor de zero accident organisaties: vraag aan je business partners (toeleveranciers, contractors, afnemers): hoe gaan jullie eigenlijk om met onverwachte situaties en gebeurtenissen? Je kunt dan in dialoog daarover samen al een paar mooie stappen zetten richting resilience.
7. Ontwerpen van technische middelen die in een complexe omgeving moeten functioneren kwam aan de orde in een Fins onderzoek m.b.t. het uitontwerpen van kerncentrales. Het ontbreekt in de ontwerp fase eigenlijk aan feedback loops, terwijl er vaak wel veel regelgeving is. (deel)ontwerpen worden vaak gemaakt door subcontractors die niet vertrouwd zijn met de eindomgeving (bijv. kerncentrales). Belangrijk zijn hierbij ‘de mindset’ van de ontwerpers, hun begrip van de complexe context en de risico’s daarvan, en het functioneren van structuren en processen. Problemen ontstaan vaak als organisaties met verschillende veiligheids filosofieën met elkaar moeten samenwerken.